El opio contiene más de 20 alcaloides diferentes, entre los cuales los más importantes son:
Naturales:
· Morfina
· Codeína
Sintéticos:
· Tebaína
· Narcotina
· Papaverina
· Noscapina
· Narceina
El extracto de la planta se obtiene del jugo de las capsulas, las cuales se ponen a gotear en sacos y se recoge el liquido. Este se amasa y se puede presentar como una resina de color café o como una piedra negra y quebradiza. La consistencia varía según el tiempo de exposición al aire y los procesos de refinación. Luego, la masa es mezclada con sustancias como goma, quinina, lactosa, polvo de hornear, harina, etc. para ser vendida en el mercado negro. Además, puede venir contaminada con bacterias, virus, hongos o partículas, ya que los controles de calidad son escasos.
Los analgésicos opiáceos tienen sitios de reconocimiento específicos, que se denominan receptores opioides. Los más importantes son la Met encefalina, la Leu encefalina y la beta endorfina. Estos tres péptidos son capaces de ocupar selectivamente los receptores opioides y de inducir las acciones farmacológicas.
Las sustancias pueden interactuar con diversos tipos de receptores como el m, el k, el s y el d.
La acción de los derivados del opio es la analgesia. A nivel del sistema nervioso central hay modulación de la respuesta dolorosa. La analgesia es consecuencia de la acción de los péptidos opioides sobre los receptores situados en diversos puntos del sistema nervioso central.
Las sustancias pueden interactuar con diversos tipos de receptores como el m, el k, el s y el d.
La acción de los derivados del opio es la analgesia. A nivel del sistema nervioso central hay modulación de la respuesta dolorosa. La analgesia es consecuencia de la acción de los péptidos opioides sobre los receptores situados en diversos puntos del sistema nervioso central.
Los analgésicos opiáceos se clasifican de la siguiente manera:
· Agonistas puros: actúan como agonistas de los receptores. El más significante es la morfina. Otros son la codeína, la heroína, la metadona, la meperidina y el fentalino.
· Agonistas parciales: tienen afinidad por un receptor, pero su acción intrínseca es menor que la morfina. Es la buprenorfina.
· Agonistas - antagonistas mixtos: bloquean (antagonistas) receptores m y agonistas de k. Formado por la pentazocina.
· Antagonistas puros: bloquean receptores. Lo constituyen la naloxona y la naltrexona.
La Morfina
El sulfato de morfina se administra por vía oral, epidural y rectal. Cuando se administra por vía oral pierde efectividad, ya que experimenta el Efecto del Primer Paso, es decir, una metabolización en el hígado.
La morfina se metaboliza fundamentalmente en el hígado mediante las enzimas del citocromo P450 2D6, pero también se metaboliza parcialmente en el cerebro y los riñones. Los principales metabolitos son el 3-glucurónido, el 6-glucurónido y el 3,6-glucurónido. Si se administran dosis muy altas de morfina, el 3-glucurónido antagoniza los efectos de la morfina produciendo hiperalgesia (dolor excesivo) y mioclonias (sacudidas repentinas e involuntarias de un musculo). Se cree que este metabolito es el responsable del desarrollo de tolerancia a la morfina, aunque la tolerancia adquirida también se puede dar por estrés psicológico y progreso de la enfermedad. Por el contrario, el metabolito 6-glucurónido es un analgésico más potente que la propia morfina.
Los metabolitos son eliminados por vía urinaria y biliar. El 90% de la dosis administrada se elimina en la orina de 24 horas, mientras que el 7% a 10% se elimina en las heces. En los pacientes con disfunción renal puede producirse una acumulación de los metabolitos con el correspondiente aumento de los efectos tóxicos.
Su absorción por vía rectal es más rápida y efectiva. Los alimentos aumentan la absorción de la morfina.
Existen formulaciones retardadas cuyo efecto está retrasado y cuyos niveles plasmáticos son menos altos pero más prolongados que los de la morfina normal.
La morfina intraespinal produce un alto grado de analgesia en dosis mucho menores que las de otros analgésicos, siendo además su depuración más lenta. Así, una dosis intratecal de 0.2 a 1 mg ocasiona una analgesia sostenida de hasta 24 horas. La administración epidural de morfina proporciona una analgesia que comienza a los 15-30 minutos y dura entre 4 y 24 horas. Aunque la morfina epidural es rápidamente absorbida, pasando a la circulación sistémica, la analgesia se prolonga incluso cuando ya no existen niveles detectables del fármaco en el plasma.
No puede predecirse el efecto analgésico de la morfina en función de los niveles plasmáticos, aunque para cada paciente existe individualmente una concentración plasmática mínima efectiva.
La respuesta de las pacientes a la morfina depende de la edad, el estado físico y el psíquico, y si ya han tenido experiencias anteriores con las sustancia.
Tampoco hay una relación clara entre niveles plasmáticos y reacciones adversas, aunque a mayores concentraciones suelen producirse mayores efectos secundarios.
Los pacientes que hayan desarrollado una hipersensibilidad a la morfina no deben ser tratados con homólogos de la misma clase como la codeína, oxicodona o hidromorfona. Por el contrario, pueden administrar pueden ser tratados con opioides de la clase de fenilpiperifina (meperidina o fentanilo) o metadona.
El uso constante puede ocasionar una grave constipación y una profunda depresión del sistema nervioso central.
Los agonistas opioides combinados a los fármacos anticolinérgicos pueden producir íleo paralítico (obstrucción en el musculo liso).
Los fármacos antihipertensivos pueden mostrar una respuesta exagerada cuando se administran a pacientes tratados con agonistas opioides. Si su administración no se puede evitar, las pacientes deben ser vigiladas estrechamente para evitar crisis hipotensivas.
El uso de opioides con las fenotiazinas y otros agentes que son vasodilatadores también puede ocasionar hipotensión y depresión respiratoria. Algunos de estos fármacos son los benzodiazepinas, anestésicos generales, otros agonistas opioides, algunos antihistamínicos de primera generación, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, relajantes musculares, tramadol, ansiolíticos e hipnóticos. Si alguno de estos agentes tuviese que ser administrado con la morfina, las dosis de uno o ambos fármacos se deben reajustar.
Cuando se usa cimetidina con analgésicos opioides puede ocasionar confusión, apnea, desorientación o convulsiones debidas a una depresión respiratoria y a alteración de las funciones del sistema nervioso central.
Los antagonistas como el nalmefeno, la naloxona o la naltrexona tienen unos efectos farmacológicos opuestos a los de los opioides. Si se administra alguno de estos fármacos a pacientes tratados de forma crónica con opioides puede desencadenarse un síndrome de abstinencia con reaparición del dolor. Los agonistas/antagonistas opioides mixtos (como el butorfanol, la nalbufina o la pentazocina) también pueden bloquear los efectos de los agonistas puros, en particular cuando se utilizan en dosis pequeñas o moderadas.
Los inductores del sistema enzimático del citocromo P450 pueden ocasionar importantes interacciones con la morfina, incluyendo el síndrome de abstinencia, debido a que aceleran el metabolismo de la misma. La administración de inductores de las enzimas hepáticas (rifabutina, rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína o primidona) puede hacer necesario un aumento de las dosis de los opioides para conseguir efectos analgésicos adecuados y/o evitar el síndrome de abstinencia.
La morfina puede interferir sobre la eliminación de la metformina, compitiendo con ella en los sistemas de transporte renal tubular, incrementando el riesgo de una acidosis láctica. Se recomienda una estrecha vigilancia del paciente y un reajuste de las dosis de metformina y/o morfina, si ambos fármacos se prescriben en conjunto.
La reacción adversa más significativa asociada a los tratamientos con agonistas es la depresión respiratoria que se debe a una reducción de la sensibilidad al dióxido de carbono en el tronco cerebral. La depresión respiratoria es más frecuente en los ancianos o pacientes debilitados, cuando se administran inicialmente grandes dosis o cuando se administran opioides agonistas con otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central.
Sin embargo, cuando la morfina se administra a una dosis adecuada, la depresión respiratoria es limitada y rápidamente se desarrolla tolerancia a este efecto. La depresión respiratoria puede también desarrollarse como consecuencia de una sedación excesiva que reduce la frecuencia respiratoria. El riesgo de que esto ocurra es mayor con la metadona, pero se ha descrito en el caso de formulaciones de acción prolongada de otros agonistas opioides, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o hepática.
Son raros los casos en los que se ha desarrollado depresión respiratoria después de la administración de la morfina epidural, debido a la migración del fármaco al centro de la respiración. En todo caso, es más frecuente que se dé después como un tipo de efecto retardado y se debe tratar con un antagonista opioide como la naloxona.
Los efectos de la morfina sobre los receptores opiáceos del sistema reticular y estriado producen sedación. Las pacientes deben ser advertidos que su actividad mental puede verse afectada y que pueden producirse somnolencia, confusión y mareos. Generalmente estos efectos depresores sobre el sistema nervioso central desaparecen en unos días. Si se mantuviera una sedación excesiva, ésta puede ser tratada con estimulantes del sistema nervioso central como el metilfenidato.
Se han comunicado sofocos en pacientes tratados con morfina en particular al iniciar el tratamiento. La morfina puede ocasionar varias reacciones adversas sobre el tracto digestivo, siendo las más comunes la náusea y el vómito que son más frecuentes al iniciar un tratamiento o cambiar de fármaco. Los agonistas opioides afectan el sistema vestibular y, por este motivo, afectan más a los pacientes ambulatorios que a los hospitalizados. El tratamiento con antieméticos durante un par de días usualmente controla estos síntomas hasta que se desarrolla tolerancia.
Si los pacientes mantienen náusea asociada al movimiento puede ser útil la administración de un medicamento antivertiginoso como la meclizina.
Uno de los efectos secundarios que pueden limitar el tratamiento con agonistas puros es el estreñimiento para el cual no se produce tolerancia.
Por lo tanto, los pacientes requieren un tratamiento que reblandezca las heces y estimule el intestino durante todo el tratamiento.
La morfina y otros fármacos parecidos pueden ocasionar reacciones adversas en el sistema cardiovascular. Estas reacciones pueden ser taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión, etc.
La hipotensión puede ser un efecto secundario a una vasodilatación periférica. En el caso de una grave depresión respiratoria y/ o circulatoria podría tener lugar un paro cardíaco.
La morfina, igual que otros agonistas puros, puede causar prurito, por liberación de histamina de los mastocitos. Este puede ser aliviado por la administración de naloxona o nalmefeno, y los antihistamínicos H1 o cambiar de opioide pueden reducirlo.
Aunque los efectos anticolinérgicos son bastante infrecuentes, algunos pacientes pueden mostrar visión borrosa o retención urinaria.
Después de la administración de morfina epidural o intratecal, la incidencia de retención urinaria asciende alrededor del 50%, lo cual puede suponer un grave problema para los pacientes ambulatorios.
Los agonistas y los antagonistas pueden ocasionar miosis, así como un aumento de la acomodación y de la sensibilidad a la luz, disminuyendo la presión intraocular tanto en el ojo normal como con glaucoma.
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Se han descrito mioclonías en algunos pacientes tratados con altas dosis de opioides. Estos espasmos pueden tratarse con clonazepam, aunque se requiere gran precaución por sus efectos depresores sobre el Sistema Nervioso Central.
Los opioides ocasionan efectos adversos sobre el sistema endocrino. La libido disminuye como consecuencia de una reducción de la hormona luteinizante y de la testosterona. Las mujeres pueden experimentar amenorrea e infertilidad y los hombres pueden ser incapaces de alcanzar o mantener una erección. La morfina reduce la secreción de tirotropina con la correspondiente reducción de la hormona tiroidea.
Se ha descrito hiperalgesia en pacientes tratados con altas dosis de morfina o en pacientes con disfunción renal.
Bibliografía
(1) La guía 2000. 2010. Morfina. En línea Fecha de consulta: 08/noviembre/2010. Disponible en: http://quimica.laguia2000.com/compuestos-quimicos/morfina
