En Obstetricia, se usaron por primera vez preparados opioides combinados con sedantes en 1902 en Austria. Durante el parto se administraban en dosis tan altas que las mujeres tenían sólo recuerdos borrosos o quedaban casi inconscientes.
Efectos que produce sobre el organismo materno
• Somnolencia e insuficiencia cardiorrespiratoria (en caso de sobredosis)
• Dependencia psicológica
• Predisposición a adquirir enfermedades infecciosas como hepatitis B y C y SIDA y otras como endocarditis, abscesos, neumonía y tuberculosis.
• El uso crónico afecta la función ovárica provocando anovulación.
Los signos y síntomas del síndrome de abstinencia incluyen: falta de apetito, náuseas, cólicos abdominales, aumento de la sensibilidad al dolor, hipertensión, hiperventilación, taquicardia, lagrimeo, dilatation de pupilas, vómitos, diarrea, sofocos, espasmos musculares, inquietud, temblores e irritabilidad, piloerección.
Efectos que produce sobre el organismo del bebé
• Aumenta el riesgo de aborto espontáneo.
• Deteriora el crecimiento fetal (bajo peso en el 50%)
• Al nacimiento, los bebés pueden presentar síndrome de abstinencia: fiebre, temblores, convulsiones, llanto continuo.
• Tienen más riesgo de alteraciones neuro-conductual y muerte súbita
• Deteriora el crecimiento fetal (bajo peso en el 50%)
• Al nacimiento, los bebés pueden presentar síndrome de abstinencia: fiebre, temblores, convulsiones, llanto continuo.
• Tienen más riesgo de alteraciones neuro-conductual y muerte súbita
Vias de administración durante el parto:
- Vía oral: Es la menos efectiva, ya que por los cambios gestacionales se detiene la peristalsis y se enlentece el paso de la droga hasta el intestino donde es absorbido. Ademas, sufre del Efecto del Primer Paso, es decir, luego de ser recogido por la vena Porta es metabolizado en el hígado antes de que pueda hacer efecto en el organismo. Es por esto que el alivio se empieza a sentir hasta 60 min después de haberse ingerido el medicamento.
- Intramuscular: Es la más utilizada durante el trabajo de parto, porque el proceso de absorción desde el músculo es rapido y hace efecto en aproximadamente 15-30min.
- Endovenosa (infusión de opioides continua, intermitente o analgesia controlada por la paciente): Es la via mas rápida para aliviar el dolor, ya que de esta manera el medicamento logra alcanzar el Sistema Nervioso Central en apenas unos cuantos segundos.
Para aliviar el dolor con un opioide se requiere que éste alcance grandes concentraciones en sangre y permanezca por un período relativamente corto. Usando la vía endovenosa o intramuscular el nivel óptimo de concentración se alcanza solamente por lapsos limitados. Si la concentración del opioide resulta insuficiente, el nivel de alivio del dolor no será suficiente. Si, por el contrario, la concentración en sangre es excesiva, podría haber efectos colaterales desagradables. Por lo anterior, se han diseñado esquemas de aplicación de opioides que permitan alcanzar concentraciones más constantes, como la infusión de opioide continua y la analgesia controlada por la paciente (PAC).
La infusión continua es mas util en postoperatorios (después de una cesarea, por ejemplo), ya que no es fácil determinar la dosis ni prever la aparición de efectos secundarios y se podría poner en riesgo al bebe. En este caso, se calcula la dosis y luego el medicamento es administrado endovenosamente con una bomba de infusión a una velocidad adecuada hasta que no se necesite mas.
En la analgesia endovenosa controlada por la paciente (AIVCP) se prepara una solución analgésica que se administra mediante una bomba de infusión y la mujer por sí misma controla la administración del analgésico desde la bomba presionando un botón. Al iniciarse una contracción, la mujer presiona el botón y comienza a gotear una pequeña cantidad de analgésico. Si bien la paciente puede presionar el botón cuantas veces considere necesario, la bomba permitirá el paso de medicación sólo durante un lapso determinado de tiempo. Cada pausa dura aproximadamente cinco minutos. Esta pausa forzada asegura que el analgésico haga efecto antes de que se administre la siguiente dosis. Esto se debe a que existe un lapso de tres a cinco minutos entre la administración y el comienzo de la sensación de alivio. Ademas, protege a la mujer de extralimitarse en la cantidad de medicamento recibido. Es importante que únicamente la mujer en trabajo de parto sea quien active la bomba, ya que es ella la única persona que sabe cuánto duelen las contracciones y cuánto alivio necesita. Importante es que la paciente tenga claro que el objetivo real del uso de este método no es la ausencia total de dolor sino aliviar y tolerar las molestias.
Se requiere que el/la profesional de anestesia administre una dosis inicial de medicación con el fin de que la paciente cuente con un nivel residual de analgésicos antes de que comience a administrarla por sus medios.
- Por inyección de opioides en la médulal: La medula espinal es rica en neuronas con receptores opiáceos, por lo que se requiere de dosis mucho menores que las utilizadas por otras vías de aplicación y además actua inmediatamente sobre los receptores medulares sin necesidad de viajar por el torrente sanguíneo. La reacción selectiva del medicamento sobre los receptores hace que la dispersión de la droga a otros lugares del cerebro sea menor y se reduce el riesgo de presentar efectos colaterales. Ya no se aplica morfina por esta via, ya que presentaba complicaciones respiratorias dentro de las primeras 24 horas después del tratamiento y también acción prolongada (de 6 a 12 horas). En su lugar, se utilizan otros opiáceos como el fentanilo y el sufentanilo, aunque tienen la desventaja de que al aplicarse repetidamente aumenta la posibilidad de cefalea por perdida de liquido cefalorraquídeo.
Si se utiliza morfina durante el parto, se debe tener disponible un equipo de emergencia y un antagonista de opioides (naloxona, naltrexona), ya que es elevado el riesgo de depresión respiratoria en el neonato, en particular si es prematuro. Si se administra la morfina durante la segunda fase del parto, puede reducir la fuerza, frecuencia y duración de las contracciones uterinas, pero aumenta la dilatación cervical.
La morfina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo.
La vida media de la morfina es de 1.5 a 2 horas, si bien la analgesia se suele mantener entre tres y siete horas. En los niños pequeños, el metabolismo de la morfina depende de la edad: los neonatos prematuros tienen una mayor dificultad en degradar la morfina, de manera que en los prematuros la vida media de la morfina es de unas nueve horas, en los neonatos nacidos a término de unas seis a siete horas y de dos horas en los niños mayores de once días. El volumen de distribución en todos estos niños es independiente de la edad.
Tambien, existen muchas desventajas respecto al método de la aplicación epidural, ya que se puede dar una infección espinal, la formación de un tumor en el lugar de la inyección y una coagulopatia no controlada, debido a la inyección administrada con morfina.
- Cutanea: Algunos opioides pueden absorberse a través de la piel, pero únicamente se utiliza en postoperatorios y no es muy confiable.
El fentanilo es el más utilizado en trabajo de parto. El fentanilo es un agente sintético que tiene efecto rápido (a los cinco minutos de la aplicación) y dura alrededor de 45 minutos. Este efecto de relativa duración minimiza la cantidad de droga acumulada tanto en la madre como en el feto. Es preciso recordar que no se obtiene analgesia completa con el uso de opioides. Esto también se aplica a los opioides administrados por AIVCP. (1)
El Remifentanil es un opioide sintético. Puede usarse en la analgesia-anestesia obstétrica gracias a ventajas demostradas en pacientes con cardiopatías y para el uso en pacientes que requieran cesárea de emergencia.
Dado el caso de que se incremente la dosis, es factible que se agudicen también los efectos colaterales tanto en la madre como en el feto (náuseas, vómitos, vaciamiento gástrico retardado, depresión respiratoria y desorientación).
La repercusión de los efectos sobre el recién nacido –básicamente depresión respiratoria– depende de la dosis total de opioides administrada y el intervalo entre la aplicación de la dosis y el parto. Se debe tener siempre a mano naloxona para revertir sus efectos en caso de necesidad.
Los opioides son más efectivos en el control postoperatorio del dolor donde niveles de dolor son menos intensos y más constantes.
El uso de sedantes adicionales no contribuyen al control del dolor, y al igual que los opioides, atraviesan la placenta con facilidad, con la diferencia de que sus efectos no pueden revertirse. Los sedantes tienen una vida media mayor que los opioides, reducen el tono muscular del neonato durante un cierto lapso después del parto al tiempo que interfieren con la regulación normal de la temperatura corporal. Esta mezcla de opioides y sedantes fuera de reducir las náuseas, no trae ningún otro tipo de beneficio.
Los sedantes pueden ser, en parte, responsables de la fama de los opioides en causar confusión mental en la madre y poca capacidad de adaptación en el neonato.
Hay que insistir en que los opioides no causan defectos congénitos, no interfieren con las contracciones uterinas o el progreso del trabajo de parto, y no tienen efectos nocivos en la circulación del bebé durante este proceso.
Naturalmente, desconocemos qué tipo de dolor experimenta el bebé al nacer, de manera que no podemos saber con seguridad si el estado de analgesia es nocivo o beneficioso. Existe, no obstante, una instancia en la que los opioides sí han demostrado ser efectivos: en el infante muy prematuro que requiere de asistencia ventilatoria. En este caso, es necesario colocar un tubo endotraqueal. Este es un proceso estimulante y causa un incremento en la presión sanguínea; se cree que en algunos casos es causa de hemorragia intracraneal. Las drogas opioides reducen esta respuesta de la presión sanguínea a la intubación y muchos neonatólogos prefieren realizar estas prácticas con los bebés sedados. (1)
Bibliografia
(1) Pío Iván Gómez Sánchez. 2001.“Opioides y embarazo”. En línea Fecha de consulta 07/noviembre/2010. Disponible en: www.bdigital.unal.edu.co/1563/7/978-958-44-6067-7.06.pdf
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